患者、医療提供者、政策立案者のための取り組み

取り組みの概要

コルチコステロイドは多くの治療に推奨されています 病気これには、アレルギー、喘息、アトピー性皮膚炎（湿疹とも呼ばれる）、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、好酸球性食道炎（EoE）、鼻ポリープ（T2 疾患と呼ばれることが多い）が含まれます。コルチコステロイドは強力な抗炎症薬です（炎症は腫れと考えることができます）。

治療対象となる疾患に応じて、コルチコステロイドには次のような作用があります。

  • 鼻腔内投与（鼻の中に投与）
  • 吸入または吸い込んだり、
  • 飲み込んだ、
  • 注入、
  • または、軟膏やクリーム（局所用）として皮膚を通して投与することもできます。

経口コルチコステロイド（OCS）は、口から摂取する場合、病気の再発や発作を治療するために短期間（通常 3 ～ 7 日間）使用されるのが一般的です。また、他の治療法では制御できない重篤な病気を治療するために長期間使用されます。複数の病気を抱える人は、複数の種類のコルチコステロイド（吸入コルチコステロイド XNUMX 種類と外用コルチコステロイド XNUMX 種類など）を使用している場合があります。

適切に使用すれば、コルチコステロイドは重要かつ効果的な抗炎症治療薬となります。しかし、ほとんどの薬と同様に、コルチコステロイドにも副作用があります。これらの副作用には短期的なものもあれば、長期的なものもあります。コルチコステロイドは時間の経過とともに体内に蓄積され、使用頻度が高いほど長期的な副作用のリスクが高まります。1,2

OCS は、長期間服用した場合も短期間に数回服用した場合も、こうした副作用に最も大きく影響します。生涯でわずか 4 回 OCS を短期間服用するだけで、糖尿病、白内障、骨粗鬆症など、さまざまな病気のリスクが高まることが分かっています。1 吸入、鼻腔内、軟膏などの他の形態のコルチコステロイドも、体内のコルチコステロイドの全体的な蓄積を増加させる可能性があります。複数の疾患の治療に複数の形態のコルチコステロイドを使用すると、副作用を経験する可能性が高くなります。

生涯で OCS を 2 回ほど短期間服用するだけで、脳卒中、心不全、XNUMX 型糖尿病、白内障、骨粗しょう症、骨折、肺炎、うつ病/不安、腎機能障害のリスクが高まります。1

将来的に長期的な副作用が生じるリスクがあるにもかかわらず、OCS は過剰に使用され、医師によって推奨量を超えて投与されることがよくあります。3-5 こうした潜在的に有害で、しばしば不適切な使用を減らすために、GAAPP は患者、医療提供者、政策立案者を対象にステロイド管理教育とエンパワーメントの取り組みを推進しています。この取り組みの目的は次のとおりです。

  • 他のすべての治療オプションが尽きた後にのみ患者が OCS に頼るようにします (最後の手段)。 
  • OCSの短期的および長期的な副作用についての認識を高める
  • 各患者が適切な治療を適切なタイミングで受け、障害を最小限に抑えて最良の結果が得られるようにする
  • 特にコルチコステロイドに関しては、患者と医療提供者が共同で意思決定を行えるようにする
ステイシーの物語

ステイシーは、アレルギーや喘息などの慢性疾患や、脳腫瘍の難しい診断に関する自身の経験を惜しみなく共有しています。また、彼女の治療過程におけるコルチコステロイドの役割と、それが彼女の長期的な機能に与えた大きな影響についても説明しています。 

患者教育
  • コルチコステロイドとは何ですか？またどのように使用されますか？

コルチコステロイド（グルココルチコイドとも呼ばれる）は抗炎症薬です。筋肉増強やアスリートのパフォーマンス向上に使用されるステロイドとは異なります。コルチコステロイドは症状を抑えるために定期的に使用されます。 と 火災や攻撃を防ぐ アレルギー、6 喘息、7 ＣＯＰＤ、8 EoE、9 鼻茸を小さくします。10

局所コルチコステロイド軟膏は、湿疹の急性発作を治療するために短期間使用されるほか、再発を防ぐために時々（通常は週 2 ～ 3 回）使用されます。11,12 これらの疾患の再発を治療するために、経口ステロイド薬またはコルチコステロイド注射が行われることがあります。長期の経口ステロイド薬は、標準的な治療に反応しない重篤な疾患に対する最後の手段としてのみ推奨されます。

  • コルチコステロイドは患者にどのように投与されますか?
  • 鼻から：鼻腔内、アレルギーや鼻ポリープに毎日使用
  • 経口摂取の場合:
    • EoEに毎日使用される飲み込み型局所薬
    • 症状の急激な悪化に対して短期的に、また他の治療法ではコントロールできない重篤な疾患に対する最後の手段として長期治療に使用される錠剤またはシロップ
  • 吸入：喘息やCOPDの治療に毎日または必要に応じて（断続的に）使用する吸入器
  • 皮膚：湿疹用の外用軟膏
  • 皮膚を通して：注射はアレルギー、喘息、COPD、EoEの発作や鼻ポリープの縮小に使用できます。
  • 入院患者の場合、静脈内（通常は手または腕の静脈経由）
  • コルチコステロイドはどのように機能しますか？

コルチコステロイドは、炎症を含む体内の多くの機能を制御する天然ホルモンです。治療薬として投与すると、病気の症状を引き起こす炎症細胞や分子が減少します。可能であれば、医師は通常、喘息や COPD の場合は肺など炎症部位にコルチコステロイドを投与します。一方、OCS は全身に作用します。

  • OCS は短期的な副作用を伴い、潜在的に深刻な長期的影響のリスクを高める可能性があります。他のコルチコステロイド製剤 (吸入、鼻腔内、経口、局所) の副作用は OCS とは異なり、長期的影響のリスクは大幅に少なくなります。OCS の短期的な副作用
  • 眼圧上昇（緑内障）
  • 体液貯留（下肢の腫れを引き起こす）
  • 食欲増加
  • 不眠症/睡眠障害
  • 高血圧
  • 気分、記憶、行動に関する問題
  • 体重増加（腹部、顔、首）
  • OCSの長期リスク
    • 白内障（濁ったバージョン）
    • 高血糖（引き起こしたり悪化させたりする可能性があります） 糖尿病)
    • 感染症（特にCOPD患者における肺炎のリスク）
    • 骨粗鬆症
    • 皮膚、あざ、傷の治りの遅さを考える
    • 心臓発作と脳卒中
    • 肥満
    • 腎臓の機能障害
    • 骨折
    • うつ病/不安
    • 子どもの成長障害

  • 医療提供者の処方どおりに薬を服用することで、病気の再発（発作）を軽減することができます。 OCS は主に、病気の再発を治療するために使用されます。病気をコントロールする薬を服用しても再発が起こることがありますが、服用量を減らしたり服用をスキップしたりすると、薬の効果が低下する可能性があります。病気のコントロールが不十分になっていると感じた場合は、医療提供者に相談してください。病気のコントロールは、喘息の ACT や AIRQ® などのコントロール テストによって判断できることが多いです。
  • 不必要なOCSを避ける​​べきです14,15; 他の治療オプションの可能性については医療提供者と話し合ってください。 OCS の代替品についての詳細は、こちらをご覧ください。OCS が最善の選択肢となる臨床イベントや状況が発生する可能性もあります。
  • 複数の医療提供者に診察を受ける場合、すべての OCS 処方箋の記録が医療提供者に残っていない可能性があります。 過去 1 年間に受講した OCS コースの数をすべてのプロバイダーに伝えると役立ちます。 あなたと医療提供者は、複数の炎症性疾患を同時に治療できる薬剤について話し合うことができ、各疾患の再発を減らし、さまざまな疾患に対して OCS を複数回投与する必要性を減らすことができます。

リソース： SAM と私、ステロイドの旅を追跡するのに役立つ無料のデジタル ツールです。

OCS が最善の選択肢となる臨床状況があります。ただし、OCS による治療は、他に選択肢がない場合の最後の手段にすべきです。病気のコントロールには、代替の薬物療法の選択肢があります。医師に相談し、共同意思決定を利用して、代替療法があなたにとって可能かどうかを確認してください。

  • アレルギー
    • 抗ヒスタミン薬
    • ロイコトリエン拮抗薬
    • 充血除去薬（7日間以内使用してください）
    • クロモネス
    • 鼻腔内コルチコステロイド
    • 抗IgE治療
    • アレルゲン 免疫療法
  • COPD
    • 長時間作用型β刺激薬（LABA）
    • LABAと吸入ステロイド（ICS）
    • 長時間作用型抗ムスカリン薬（LAMA）
    • LABA/ICS/ICS/LAMA
    • テオフィリン
    • 粘液溶解薬
    • ホスホジエステラーゼ4 酵素阻害剤
    • 抗生物質
    • 抗IL-4/IL-13
  • EoE
    • プロトンポンプ阻害剤
    • 抗IL4Ra
ステロイドと私ツール
テレサの物語

テレサはサルコイドーシスと COPD を患いながら生きることについて率直に語ります。処方されたコルチコステロイドの過剰使用による長期的な影響についても語ります。「ステロイド以外の治療法があるはずです」と彼女は言います。

医療提供者向けガイダンス

ステロイドの管理は、医療コミュニティ全体の責任です。コミュニティとして、抗生物質の管理から学んだ教訓に耳を傾けることが賢明です。臨床医として、証拠に基づくベストプラクティスを使用して、患者の OCS への曝露を最小限に抑えることができます。

  • 頻繁なOCS（年間2コース以上）が発生した場合は、患者の治療計画を再評価する
  • 推奨される治療ガイドラインに従って、病気のコントロールを最適化し、再発を予防してください。
  • 患者の治療遵守を評価し、遵守の障壁を減らすためのサポートを提供する
  • 病気が十分にコントロールされていない場合は、最適な診断と治療を確実に受けられるよう専門医に患者を紹介する
  • 可能であれば、OCSの効果的かつ安全な代替薬を処方する
  • OCSの禁忌を特定し、OCSの使用により悪化する可能性のある代謝および内分泌状態をスクリーニングする
  • 共同意思決定を利用して、OCS の副作用と長期リスク、および代替治療法 (薬物療法、および/または肺リハビリテーション、食事療法、運動などの非薬物療法) に関する情報を患者に提供します。
  • OCS が必要な場合、累積 OCS 投与量を年間 1 g (喘息増悪の治療における通常の投与量での短期投与 4 回分に相当) までに制限します。16 一般的な経口避妊薬の投与量は入手可能である こちら.
  • 効果的な治療に必要な最低効力の製剤と最低用量を使用する

ステロイドの適切な管理は、賢明なステロイド処方（コストのみに頼らない）、副作用の影響を受けやすい可能性のある患者へのコルチコステロイドの注意深い使用、および患者と家族とのコミュニケーションを通じて達成できます。さらに、コルチコステロイドは、絶対に必要な場合、および臨床的利点が実証されている場合にのみ処方する必要があります。

  • 賢明なステロイド処方

ステロイドにはさまざまな効力があります。ステロイドへの曝露は時間の経過とともに蓄積されるため、曝露を最小限に抑えるためには、効果的な反応を得るために可能な限り低い効力、投与量、期間を処方する必要があります。

  • 特別な集団に対する配慮

子供達

  • 小児の場合、体重に対する表面積の比率が大きく、皮膚バリア機能が低いため、局所コルチコステロイドは慎重に使用する必要があります。17 局所コルチコステロイドの日常的な使用を減らす他のアプローチを検討してください。
    • どのような経路で投与されたコルチコステロイドも、小児の長期的な成長を抑制することがわかっています。コルチコステロイドの臨床的利点は、成長抑制の可能性および代替治療法の利用可能性と比較検討する必要があります。
    • 一部のワクチン（生ワクチンまたは弱毒生ワクチン（麻疹、おたふく風邪、風疹））は、子供が免疫抑制量のコルチコステロイド治療を受けている間（例：20 mg/日以上、2週間以上）は投与しないでください。水痘や麻疹はコルチコステロイド治療を受けている子供にとってより重篤になる可能性があるため、これらの病気への曝露は避けてください。

お年寄り

  • 高齢者の場合、体重に対する表面積の比率が大きく、皮膚が脆弱であるため、局所コルチコステロイドは慎重に使用する必要があります。17
    • 腎臓、肝臓、心臓、およびうつ病を含む精神衛生機能障害の頻度が高いことを考慮して、OCS 投与量は少量から開始する必要があります。
  • 不必要なステロイドの使用を最小限に抑える

OCS への依存または頻繁な OCS は、制御不能な疾患の主な特徴です。疾患管理を最適化し、OCS 使用の必要性を最小限に抑えるために、疾患管理計画を患者と話し合う必要があります。

OCS は、その利点を裏付ける証拠がない症状 (急性気管支炎、急性副鼻腔炎など) には処方しないでください。18 COPD では、コルチコステロイドによく反応することが知られている特定のタイプの患者 (例: 好酸球表現型) を除き、ICS の使用を最小限に抑える必要があります。

ステロイド管理は、医療従事者がコルチコステロイドの過剰使用や誤使用のリスクを認識し、それを回避する明確な行動方針を持っている場合にのみ可能です。同様に、患者と家族がコルチコステロイドに関して受け取っている可能性のある誤った情報のレベルを評価するとともに、ステロイド管理の重要性を彼らに伝えます。

  • 医療チームへのステロイド管理教育とサポート

    医療チームは、ステロイド管理計画を文書化する必要があります。この計画には、処方チェックリスト、推奨ステロイド名、投与量と投与経路、投与量の漸増と漸減のプロトコル、およびフォローアップの指示を含める必要があります。17 疾患コントロールのために OCS に依存している患者の場合、構造化された漸減アプローチによってステロイドの曝露量を減らすことができる可能性があります。19 複数の OCS 処方箋を持つ患者にフラグを立てる電子警告システムは、医療提供者が OCS 過剰使用のリスクがある患者を特定するのに役立ちます。
  • 患者のニーズとリスクを評価するためのツール
  • 患者や家族と効果的にコミュニケーションをとるためのテクニック

    共同意思決定の会話（多くの場合、共同意思決定の補助具やツールを使用）は、OCSの潜在的な利点、副作用、および長期リスクに関する情報を患者に提供するために使用する必要があります。遵守の重要性と治療オプションの話し合いも、これらの会話の一部である必要があります。共同意思決定の推奨手順は、 こちら喘息患者向けのガイドは、OCSへの過度の依存について患者と医療提供者の間で話し合うきっかけとなる。 こちら.

最近のレビューでは、長期ステロイド治療を受けている患者の急性感染症の予防における重要な柱として、共同意思決定の重要性が強調されています。

グルココルチコイドは炎症を抑える効果があり、炎症性腸疾患、喘息、リウマチ性疾患などの炎症性疾患や免疫介在性疾患の管理に広く使用されています。しかし、グルココルチコイドの使用は、骨粗鬆症、副腎抑制、日和見感染などの重大な副作用を伴います。これらの副作用は一般に、ステロイド治療の用量、期間、投与経路、強度によって引き起こされると考えられていますが、この最近のレビューの著者は、日和見感染を考慮すると、この用量依存モデルでは全体像が説明できない可能性があると考えています。  

彼らは次のことを目標としました。

  • グルココルチコイドを服用している患者における日和見感染のリスクを理解するには、次のことを行います。
  • ステロイドの細胞および臨床効果の検討
  • 併存疾患や併用薬などの宿主生物学的因子との相互作用を理解する
  • 日和見感染のリスク増加を定量化する課題について議論する
  • 急性感染や潜在感染の再活性化を防ぐための戦略を提案する

このレビューには、多様な患者コホート（リウマチ性疾患、炎症性腸疾患、全身性エリテマトーデスなど）にわたる研究が組み込まれており、合併症や併用薬のプロファイルもさまざまです。著者らは、ステロイドの量的および質的な免疫抑制効果と、長期のステロイドへの曝露が日和見感染のリスクに与える影響を調査しました。  

結果は、グルココルチコイドが効果を発揮し、好酸球、T 細胞、B 細胞を含むほとんどの種類の免疫細胞の動員と活動を変化させる複雑な経路を浮き彫りにしました。ステロイドが日和見感染のリスクに与える影響を定量化することは、以下の要因によって複雑になりました。

  • ステロイドの投与量、投与期間、投与方法の報告方法に一貫性がない
  • さまざまな研究で使用されているグルココルチコイドの種類は幅広く、免疫抑制の程度も異なる
  • この変動する免疫抑制を標準化するために使用されるプレドニゾン相当スコアは、異なるステロイド治療の異質な効果を完全には捉えておらず、ステロイドと日和見感染との相関関係を正確に定量化することが困難である。
  • グルココルチコイドの投与量と日和見感染リスクの相関関係に関する矛盾したデータ
  • 感染リスクに寄与する可能性のある、多様で複雑な症状を持つ患者には以下が含まれます:
  • 疾患の関与、例えば患者の免疫機能障害
  • 併存疾患、例えば併存する免疫不全

メトトレキサート、抗TNF、疾患修飾性抗リウマチ薬などの併用免疫抑制薬は、グルココルチコイドによる感染のリスク分析を混乱させる。

グルココルチコイド治療を受けている患者において、日和見病原体による感染症や病気の進行を防ぐための介入は不可欠です。しかし、そのような介入から利益を得られる患者を特定できなければ、実施は困難です。患者の免疫抑制の「正味の状態」を判断するツールがないため、臨床医は感染リスクのある患者を特定するために、用量依存のプレドニゾン相当法に頼らざるを得ません。

将来、日和見感染のリスクを効果的に判断する能力は、さまざまなステロイド治療が免疫機能に及ぼす影響に関するより詳細な情報から恩恵を受けるでしょう。ステロイド治療のあらゆる側面（投与量、効力、曝露期間）を考慮し、患者固有の要素（併存疾患、併存する免疫不全、同時の免疫抑制療法など）を組み込んだ臨床計算ツールも開発する必要があります。細胞性免疫を測定できる新しい技術により、個々の患者の日和見感染のリスクをより正確に予測することもできます。

予測モデルが開発される一方で、研究者らはステロイドの使用制限、無症状感染のスクリーニング、抗菌予防、予防接種などを含む多因子アプローチを推奨している。

患者が日和見感染症を発症するリスクを最小限に抑えられるように、患者と臨床医の間で、病気の症状、併存疾患、過去の投薬、患者の個人的および環境的リスクについて継続的かつオープンに話し合う共同意思決定を実施することを強くお勧めします。

長期 OCS を必要とする患者には、OCS によって悪化する可能性のある代謝および内分泌の状態のベースライン評価が必要です。さらに、長期 OCS を受けている患者の副作用を監視および管理するための計画が必要です。

  • ベースラインとリスク要因の評価
    • 重量
    • 高さ
    • BMI
    • 血圧
    • スキンタグ
    • 足の浮腫
    • グルコース（FPG、A1C、2時間OGTT）
    • 脂質プロファイル
    • DEXA骨密度
    • 気分障害の評価
  • 患者の治療に対する望ましくない反応のモニタリング
    • 体重増加
    • 高さの変化
    • 血圧の変化
    • 成長の変化（子供の場合）
    • 血糖値の変化（FPG、A1C、2時間OGTT）
    • 脂質プロファイルの変化
    • 骨の健康
    • 脊椎X線
    • 背中の痛み
    • リンピング
    • 椎体骨折リスクのFRAXスコアリングとリスク評価
    • 白内障と緑内障の眼科的評価
    • 気分の変化（うつ病を含む）
    • 感染症
  • 望ましくない副作用を軽減するための戦略

長期的な影響を軽減する最も効果的な戦略は、ステロイドの適切な投与と、不必要な OCS の使用の排除です。ただし、短期的な副作用と長期的なリスクを軽減できる対策がいくつかあります。

              長期的なリスク軽減

  • 視床下部-下垂体-副腎系の抑制を避けるために、長期治療を中止する際には投与量を徐々に減らす。
  • 骨粗鬆症のリスクを減らすための生活習慣の改善（例：禁煙、アルコール制限、毎日の運動の参加）
  • カルシウムとビタミンDの補給と体重負荷運動プログラムは骨の健康に役立つ可能性がある
  • 食事中の塩分制限とカリウム補給は、水分貯留と高血圧の予防に役立つ可能性がある。
  • 胃の刺激を軽減するために食べ物や牛乳と一緒に摂取してください
  • 大量の経口避妊薬、制酸剤、またはプロトンポンプ阻害薬（PPD）は、消化性潰瘍の予防に役立つ可能性がある。
  • 副腎抑制と離脱症状を最小限に抑えるために、通常の1日用量の2倍を隔日投与する

短期的な副作用の軽減

  • 食事中の塩分制限は水分保持に役立つ可能性がある
  • 胃の刺激を軽減するために食べ物や牛乳と一緒に摂取してください

短期投与では徐々に減らす必要はない

リソース： SAM and me は、患者がステロイドの経過を追跡するのに役立つ無料のデジタル ツールです。  

喘息とOCS管理
支払者と政策立案者向けリソース

OCS 使用の真のコストはまだ十分に定義されていません。白内障から心血管系の合併症まで、グルココルチコイドの長期使用に伴う有害事象は多岐にわたり、患者と医療制度に大きな負担をかけています。

グルココルチコイド使用の経済的影響を定量化することは、喘息、COPD、湿疹などの炎症性疾患に苦しむ何百万人もの患者に価値に基づいたケアを提供するための重要な取り組みです。

ステロイドは発見されて以来、自己免疫疾患や炎症性疾患の治療に欠かせないものとなっています。症状を迅速かつ効果的に抑えることができるため、ステロイドは欠かせないものとなっているからです。しかし、これらの症状が持続すると、長期にわたる使用が必要になることが多く、ステロイド毒性のリスクが高まります。

ステロイドの最初の副作用は、臨床導入後すぐに認識されました。1950 年代にグルココルチコイドで治療された患者は、クッシング症候群や精神病などの重大な有害事象を示しました。時が経つにつれ、骨粗鬆症、心血管合併症、感染リスクなど、その他の深刻なステロイド毒性が十分に文書化されました。これらのリスクにもかかわらず、これらの影響を管理するための正式なガイドラインは数十年後にようやく登場しました。これは、歴史的にその重篤性が過小評価されていたことを反映しています。

著者らは最近の研究を引用している2 カナダの神経筋神経科医を対象に、慢性グルココルチコイド療法の管理方法を評価する調査が行われた。調査結果から、ステロイド毒性のスクリーニング、モニタリング、予防法にかなりのばらつきがあることが明らかになった。ほとんどの臨床医が患者と骨粗鬆症や高血糖などのリスクについて話し合っていたが、ワクチン接種の推奨やその他の予防策には一貫性がなかった。

グルココルチコイドの有害事象に対処するには、専門分野間の協調的な取り組みが必要です。処方する臨床医、プライマリケア提供者、専門医の間で責任を明確に区別することが重要です。自動リマインダーと臨床意思決定支援ツールを備えた電子健康記録を利用すると、ステロイド毒性の監視と管理を強化できます。著者らはまた、Steritas グルココルチコイド毒性指数 (GTI) などの検証済みツールを採用して、クリニックで影響を追跡し、軽減することを提案しています。

著者らによると、グルココルチコイドによって引き起こされる広範な有害事象により、グルココルチコイドが現代の規制当局の精査に合格するかどうかは議論の余地がある。現在の臨床試験では、これらの強力な薬剤のリスクと利益の比率が、その開発を現実的にするのかどうか疑問視されるだろう。より最近の薬剤がこのような重大な有害事象を引き起こすとしたら、市場から撤退するだろうか？

グルココルチコイドは自己免疫疾患や炎症性疾患の治療において依然として基礎的な役割を果たしていますが、現在ではその使用には慎重で十分な情報に基づいたアプローチが必要です。関連する専門分野のガイドラインを取り入れ、高度なモニタリング ツールを採用し、学際的な連携を促進することは、グルココルチコイド療法を最適化するための重要なステップです。

著者らは、グルココルチコイドに伴う危険性を考慮すると、その使用には注意が必要であると強調している。その利点と害とのバランスをとるために、徹底した患者教育と厳格な監視を確実に実施する必要がある。

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謝辞

このプロジェクトに貢献してくださった Erin Scott 博士と Don Bukstein 博士に感謝します。

GAAPP のステロイド管理教育イニシアチブをサポートしていただいた AstraZeneca、Novartis、Sanofi に感謝します。

参考情報

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